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Die neue Wirtschaftlichkeitsprüfung, insbesondere die Arzneimittelprüfung seit dem 1.1.2017

Kategorien: Recht
am 24.04.2017 02:20

Bekanntlich hatte der Gesetzgeber in der letzte Gesundheitsreform festgelegt, dass die Wirtschaftlichkeitsprüfung wieder regionalisiert und die Richtgrößenprüfung als Regelprüfmethode abgeschafft wird. Ferner ordnete er an, dass die Vertragspartner auf Landesebene im dahr 2016 verhandeln und entscheiden sollten, wie ab dem 1.1.2017 die neue Wirtschaftlichkeitsprüfung aussehen soll. Dies gilt insbesondere für die Neuregelung der Verordnungsprüfung bei Arzneimittel. Wie zu erwarten war, kommt es zu einem „Flickenteppich” der Prüfmethoden im Arzneimittelbereich. Noch immer haben nicht alle KV-Bereiche unterschriebene Arzneimittel- und Prüfvereinbarungen veröffentlicht. Dies gilt insbesondere für Sachsen-Anhalt, Mecklenburg-Vorpommern und Nordrhein. Manche KVen behalten die Richtgrößenprüfung bei, wie z.B. das Saarland, Brandenburg und Bremen. Bayern bleibt erwartungsgemäß bei der Wirkstoffprüfung und Wirkstoffquoten. Dem hat sich nun auch die KV Hamburg angeschlossen. Baden- Württemberg hat zwar die Richtgrößenprüfung abgeschafft, dafür aber eine ähnliche Systematik der praxisindividuellen Richtgrößenwerte eingeführt.
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Mischpreisbildung bei nutzenbewerteten Arzneimitteln rechtswidrig – Gefahr für Vertragsärzte

Kategorien: Recht
am 24.04.2017 10:14

Das LSG Berlin-Brandenburg hat am 22.02.2017 – L 9 KR 437/16 KL ER einen wegweisenden Beschluss in einem Eilverfahren getroffen, der, sollte er im Hauptsacheverfahren und vor dem BSG Bestand haben, eine große Gefahr für die Qualität der Versorgung darstellt und die Regressgefahr für Vertragsärzte erhöht. Das LSG hat die Mischpreisbildung für Arzneimittel, bei denen der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in seinem Nutzenbewertungsbeschluss zugleich Patientengruppen mit und ohne Zusatznutzen bildet, für rechtswidrig erklärt. Mit diesem wichtigen Beschluss konnte sich der Spitzenverband Bund vorläufig durchsetzen, da er gegen die Festsetzung eines Mischpreises durch die Schiedsstelle geklagt hatte. Der G-BA hatte in 2015 den Nutzen von Albiglutid, einem GLP-1-Analogon, bewertet. Der G-BA differenzierte nach Patientenpopulationen und sah nur bei einer von 5 Patientenpopulationen den Hinweis auf

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Wachstumspotential für weitere MVZ-Gründungen

Kategorien: Recht
am 24.04.2017 10:12

Mit Urteil des Hessischen LSG vom 30.11.2016 – L 4 KA 20/14 hat das Gericht entschieden, dass zugelassene MVZ weitere MVZ gründen können. Damit ergeben sich auch neue Optionen für Ärzte.
Um Kapitalinvestoren ohne ärztlichen Hintergrund weitestgehend von der ambulanten medizinischen Versorgung fernzuhalten, wurde der Kreis derer, die ein Medizinisches Versorgungszentrum
(MVZ) gründen können, im Jahr 2011 durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz deutlich eingeschränkt.

Das Gesetz sieht seitdem vor, dass MVZ von

• zugelassenen Ärzten,
• zugelassenen Krankenhäusern,
• Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach Paragraf 126 Absatz 3 – gemeinnützigen Trägern,
die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen,
• oder von Kommunen gegründet werden können.

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Einige KVen fordern Obergrenze für MVZ

Kategorien: Recht
am 24.04.2017 10:10

Die FALK-KVen (Bayern, Baden-Württemberg, Mecklenburg – Vorpommern und Westfalen-Lippe) fordern eine Obergrenze für die Anzahl der Vertragsarztsitze in MVZ. Hintergrund ist die Beobachtung
und Sorge, dass ärztliche Kooperationen inzwischen zunehmend in Form sehr breit aufgestellter MVZ stattfinden und immer größer werden. Nach Auffassung der Falk—Gruppe geschieht dies
nur noch selten auf der Basis eines freiwilligen Zusammenschlusses niedergelassener Ärztinnen und Ärzte, sondern vielmehr durch den geplanten Aufkauf von Vertragsarztsitzen durch privatwirtschaftlich
organisierte Klinikkonzerne. Einige MVZ werden so groß, dass sie ausschließlich von Konzernen oder auch branchenfremden Geldgebern übernommen werden können, da das Investitionsvolumen
für einzelne niedergelassene Ärztinnen und Ärzte nicht mehr zu bewältigen ist. Dies führe, so die Falk-KVen, zu einer immer stärkeren Zentralisierung der Versorgung und kann

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Gefahr eines Disziplinarverfahrens bei wiederholter, erheblicher Überschreitung der Richtgrößen

Kategorien: Recht
am 04.08.2016 01:52

Die Praxis der Verordnungsprüfung zeigt immer wieder, dass vorhandene Praxisbesonderheiten immer nicht ausreichen, die statistische Überschreitung auf null zurück zu führen. Ursächlich hierfür sind oft die Co-Morbiditäten, die aber über die der Prüfung zugrunde liegenden Daten nicht erfasst werden. Hat ein Arzt einen wirklichen Praxisschwerpunkt wie z.b. die spezielle Schmerztherapie, die chronische Wundversorgung etc., dann wird er regelmäßig jedes Jahr statistisch auffällig. Sollten Überhänge neben dem Praxisschwerpunkt bleiben, kommt es trotz Praxisbesonderheiten zu festgesetzten Regressen.

Sollte sich diese Situation Jahre wiederholen, gehen einige KVen gegen den regresssierten Arzt auch noch disziplinarrechtlich vor. Hier schlägt dann die juristische Dogmatik des Vertragsarztrechts durch. Bei Einhaltung der Regeln des Vertragsarztrechts, hier der wirtschaftlichen Verordnungsweise, dürfte kein Arzt auffällig werden. Ein festgesetzter Regress bedeutet daher immer einen Verstoß gegen vertragsarztrechtliche Regelungen. Wiederholte Verstöße können dann zu disziplinarrechtlichen Maßnahmen führen. Nach derzeitigen Erkenntnissen wird von dieser Möglichkeit der Disziplinierung eines Arztes selten Gebrauch

Die Bedeutung von „indikationsspezifischen Leitlinien“ nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts-hofs in Arzthaftungssachen

Kategorien: Recht
am 04.08.2016 01:51

In einem Beschluss des BGH vom 15.12.15 (IV ZR 557/15) beschäftigte sich der BGH mit einem Befunderhebungsfehler. In diesem Kontext setzte er sich auch mit der Bedeutung von Leitlinien und der Relevanz in Arzthaftungsprozessen auseinander.

Der BGH weist darauf hin, dass die Gerichte darauf achten müssen, dass sich der gerichtlich bestellte Sachverständige mit den im jeweiligen Einzelfall einschlägigen Leitlinien und ihrer Bedeutung für die Beurteilung des zu entscheidenden Sachverhaltes auseinandersetzen muss. Nach der BGH-Rechtsprechung sind Leitlinien systematisch entwickelte Entscheidungshilfen für Leistungserbringer und Patienten zur angemessenen Vorgehensweisen bei speziellen Gesundheitsproblemen. In ihren Aussagen liegen eine systematische Überprüfung der Evidenz sowie eine Bewertung des Nutzens und Schadens der alternativen Behandlungsoptionen zugrunde. (vgl. auch Hart, MedR 2015 1,2) Leitlinien dürfen gleichwohl nicht unbesehen mit dem medizinischen Standard gleichgesetzt werden und ersetzen kein Sachverständigengutachten. Der Sachverständige muss sich mit den Leitlinien und den Gründen des Arztes für seine Handlungsweise bei abweichen von der Leitlinie auseinandersetzen.

BSG-Urteil zur „Versorgungsverbesserung“ durch Zweigpraxis

Kategorien: Recht
am 04.08.2016 01:51

Das Bundessozialgericht hat in einer weiteren Entscheidung zur Frage der Versorgungsverbesserung durch den Betrieb einer Zweigpraxis Stellung genommen. (vgl. BSG vom 16.12.15; B 6 KA 37/14 R). Die Entscheidung präzisiert nochmals die Kriterien der Prüfung nach § 24 Abs.3 Satz 1 der Ärzte-ZV, sowie dem dazu gehörenden Abwägungsprozess.

Die bloße Eröffnung einer Zweigpraxis bedeutet für sich betrachtet noch keine Versorgungsverbesserung vor Ort. Auch spielen Gesichtspunkte der Bedarfsplanung bei der Beurteilung keine Rolle. Ob die Zweigpraxis durch ihr angebotenes Leistungsspektrum wirtschaftlich tragfähig ist, bleibt ebenso außer Betracht, da sich für dieses Kriterium keine Rechtsgrundlage findet und zudem nach Ansicht des Gerichts, die Zweigpraxis nur ein „Annex“ der Hauptpraxis darstelle.

Das BSG hebt darauf ab, dass es „erforderlich, aber auch ausreichend sei, dass das bestehende Leistungsangebot an dem weiteren “Ort“, an dem die Zweigpraxis betrieben werden soll, zum Vorteil der Versicherten in qualitativer – unter Umständen auch in quantitativer Hinsicht, erweitert wird.

Eine qualitative Versorgungsverbesserung kann etwa dann gegeben sein, wenn der in der Zweigpraxis tätige Vertragsarzt im Vergleich zu den bereits vor Ort tätigen Ärzten über andere qualifikationsgebundene Genehmigungen verfügt, ein differenzierteres Leistungsspektrum anbietet oder wenn er eine spezielle Untersuchungs- und/oder Behandlungsmethode anbieten kann. Die Frage der zu erwartenden Häufigkeit der Inanspruchnahme eines solchen Leistungsangebotes hat dabei außer Betracht zu bleiben, da dies bedarfsplanerische Gesichtspunkte wären. Diese Erwägungen sind laut BSG – Urteil nicht in den Abwägungsprozess einzubeziehen. Wichtig ist dieser Punkt deshalb, weil sich die Zulassungsgremien daher nicht auf die Rechtsprechung zur Sonderbedarfszulassung und die dort entwickelten Kriterien und Abwägungsprozesse beziehen dürfen. Dies bedeutet eine sinnvolle und richtige Einschränkung des Beurteilungsspielraums der Zulassungsgremien.

Wie sieht die Wirtschaftlichkeitsprüfung ab dem 1.1.2017 aus?

Kategorien: Recht
am 04.08.2016 01:49

Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz hatte im Jahre 2015 der Gesetzgeber vorgegeben, die Wirtschaftlichkeitsprüfung, insbesondere die Verordnungsprüfung, zu reformieren. Es wird einen Paradigmenwechsel insofern geben, als dass die Prüfungen ab dem 1.1.2017 regionalisiert werden. Das bedeutet, dass die Vertragspartner auf Landesebene entscheiden, wie in ihrem KV-Bereich die Verordnungsprüfung aussehen soll. Die Bundesvorgabe einer verpflichtenden Richtgrößenprüfung wurde aufgebeben.

Das Jahr 2016 ist damit ein Übergangsjahr. Wie aus den KVen zu hören ist, soll das Jahr 2016 kein Prüfjahr sein, da die Vertragspartner stattdessen mit den Verhandlungen über die Neuregelungen ab 2017 beschäftigt seien. Dieser pauschalen Aussage kann nicht zugestimmt werden, da derzeit in verschiedenen KVen die Prüfverfahren für das Jahr 2013 begonnen wurden.

Wohin geht die Reise?

Die Position der KVen geht offensichtlich in die Richtung, dass weniger und einfacher geprüft werden soll. Es scheint eine Tendenz zu geben, wie in Bayern, die Wirkstoffprüfung bzw. die Prüfung nach Indikationen nach vorne zu bringen. Die KV Sachsen unterstützt diese Zielsetzung mit der Begründung, dass der Arzt nicht mehr nach Preisen, sondern nach dem Einsatz von Wirkstoffen geprüft werden soll. Die KV Saarland will hingegen bei der Richtgrößenprüfung bleiben, weil es im letzten Jahr ohnehin nur 3 Arzneimittelprüfverfahren (!) gegeben habe.

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EIN VERTRAGSARZT DARF ZWEI PRAXEN FÜHREN

Kategorien: Recht
am 24.03.2016 04:12

Unter Verweis auf die verfassungsrechtliche geschützte Berufsfreiheit urteilte das Bundessozialgericht (BSG), dass ein Zahnarzt mit jeweils einem halben Versorgungsauftrag an zwei Standorten eine Praxis führen darf. Dies gilt grundsätzlich auch für die Tätigkeiten in unterschiedlichen Zulassungsbezirken (Az.: B 6 KA 11/14 R).

Klagegegner waren die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Thüringen und der Berufungsausschuss Sachsen. Die KV Thüringen war der Ansicht, zwei hälftige Versorgungsaufträge seien mangels Rechtsgrundlage schlicht nicht möglich – schon gar nicht in unterschiedlichen Zulassungsbezirken. Demgegenüber argumentierte der Berufungsausschuss in Sachsen, zwei hälftige Versorgungsaufträge müssten schon deshalb erlaubt sein, weil sie nicht verboten sind.

Dem schloss sich das BSG an. Das Grundrecht der Berufsfreiheit werde im Rahmen einer solchen Konstellation nicht durch Gesetze oder gleichwertige Regelungen eingeschränkt. Vielmehr seien zwei halbe Zulassungen ausdrücklich erlaubt. Es sei daher “im Rahmen der freien beruflichen Gestaltung” möglich beziehungsweise seit der Gesetzesänderung im Jahr 2007 sogar gewollt, zwei Praxen zu führen. Der Zahnarzt müsse natürlich an beiden Standorten der Versorgung der Versicherten ausreichend zur Verfügung stehen. Diese Präsenz zu prüfen sei Aufgabe der Zulassungsgremien.

Auch wenn das BSG im Falle eines Zahnarztes entschied, so ist die Argumentation ebenso für Tätigkeiten im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung anwendbar.

BSG, Urteil vom 11.02.2015 (Az.: B 6 KA 11/14 R)

BUNDESSOZIALGERICHT: DAS WIRTSCHAFTLICHKEITSGEBOT VERPFLICHTET DEN ARZT UNMITTELBAR

Kategorien: Recht
am 24.03.2016 04:11

Vertragsärzte sind im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebotes unmittelbar verpflichtet, Kosten zu sparen. Die gesetzlichen Krankenkassen können das auch in solchen Fällen verlangen, für die keine verbindlichen Regelungen existieren. Allein die Möglichkeit für Einsparungen verpflichtet Ärzte, entsprechend zu handeln. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel entschieden. Konkret heißt das, dass in der Behandlung von Blutern erfahrene Ärzte entsprechende Arzneimittel direkt beim Hersteller beziehen und damit ohne Umweg über Großhandel und Apotheke direkt an ihre Patienten abgeben müssen.

Die vom Urteilsspruch betroffene Allgemeinärztin hatte einem Patienten mehrfach den Gerinnungsfaktor VIII Inters 1000 DFL verordnet, das Arzneimittel jedoch nicht selbst direkt beim Hersteller bestellt. Stattdessen erhielt der Patient ein Rezept, um das Präparat in einer öffentlichen Apotheke zu beziehen. Innerhalb eines Jahres verursachte dies Mehrkosten in Höhe von 16.312 Euro. Der vom Prüfungsausschuss auf Antrag der Krankenkasse in dieser Höhe festgesetzte Regress wurde vom Beschwerdeausschuss bestätigt.

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Sind die Wirkstoffvereinbarungen und Wirkstoffprüfungen im Arzneimittelbereich in Bayern und Bremen rechtlich haltbar?

Kategorien: Recht
am 24.03.2016 04:06

KV Bremen

Die KV Bremen hat in der Vergangenheit, wie die meisten KVen, eine Richtgrößenprüfung durchgeführt. Es scheint eine Tendenz zu geben, zukunftsorientiert grundsätzlich auf eine Wirkstoffprüfung umzustellen. Die ersten Prüfverfahren wegen der NOAC’S (Neue orale Antikoagulantien) wurden In 2015 auf dieser Basis eingeleitet.

 

In § 12 der Prüfvereinbarung die Durchführung der wirkstoffbezogenen Prüfung ärztlich verordneter Leistungen geregelt. Der Prüfstelle werden aufbereitete Daten in Form von Statistiken zur Verfügung gestellt, in denen die Verordnungsanteile an den einzelnen Wirkstoffgruppen auf DDD-Basis der zu prüfenden Praxis ausgewiesen werden. Der Anknüpfungspunkt für die Prüfung ist dann entweder die Überschreitung einer vereinbarten oder vorgegebenen Wirkstoffquote oder aber die Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts bezüglich eines Wirkstoffs.

 

Es gibt aber In Bremen keine Wirkstoffvereinbarung, sondern nur die Regelungen in der Prüfvereinbarung. Nach diesseitiger Auffassung bietet die Prüfvereinbarung keine hinreichende Ermächtigungsgrundlage für eine Wirkstoffprüfung. Dies ergibt sich aus § 106 Abs.3b Satz 5.SGB V. Danach ist eine Vereinbarung zu treffen und zu veröffentlichen. Gemäß Satz 6 der Norm löst diese Wirkstoffvereinbarung dann die Richtgrößenprüfungen ab.

Neben der Ermächtigungsgrundlage bedarf es auch zwischen den Vertragspartnern einer Abstimmung über die zu prüfenden Wirkstoffe, die Information an den Arzt, was bei der Auswahl der Wirkstoffe seine Aufgabe ist, was er zu beachten hat. Alle diese Positionen sind Gegenstand einer Wirkstoffvereinbarung. § 12 Abs.1 der Prüfvereinbarung impliziert gerade die Notwendigkeit einer Vereinbarung, weil nur dann die für die Prüfung notwendigen Datengrundlagen feststehen. Denn die Prüfvereinbarung ist lediglich die rechtliche Grundlage für die Prüfstelle zur Durchführung von Prüfverfahren und deren Ausgestaltung, sowie die konkretisierten Aufgaben, Rechte und Pflichten des Arztes in der Prüfung.

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Neu ab 1.4.2016: Jeder Arzt kann jetzt ambulante Rehabilitation verordnen

Kategorien: Recht
am 24.03.2016 03:52

Ab April können alle Vertragsärzte eine medizinische Rehabilitation verordnen und benötigen dafür nur noch ein Formular. Die KBV fasst in einer Praxisinformation zusammen, wie die Verordnung künftig erfolgt.

Das umständliche zweistufige Verfahren mit zwei Formularen entfällt und Ärzte brauchen keine zusätzliche Qualifikation mehr – das sind ab April zwei wesentliche Neuerungen für die Verordnung einer medizinischen Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Letzten Donnerstag hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) die entsprechende Änderung der Rehabilitations-Richtlinie beschlossen und damit den Weg frei gemacht für eine Vereinfachung der Reha-Verordnung. Das Formular 60 fällt ab 1. April 2016 weg und wird durch das überarbeitete Formular 61 ersetzt.

Wichtig ist aber wie bisher, dass der Arzt bei einer Verordnung die medizinische Notwendigkeit einer ambulanten Reha-Maßnahme intensiv begründen muss. Außerdem sollte im Interesse des Patienten darauf geachtet werden, welcher Kostenträger zuständig ist und insbesondere, je nach Krankheitszustand des Patienten, die Transport- und Fahrtkostenregelungen aussehen. Hier gibt es trotz bestimmter gesetzlicher Vorgaben ein großes Ermessen der Kassen, was immer wieder zu Auseinandersetzungen führt.

Neueste Zahlen: Die spezialfachärztliche Versorgung (ASV) kommt nur langsam in Gang

Kategorien: Recht
am 24.03.2016 03:48

Mit Einführung der ASV als 4.Sektor hoffte die Politik, dass sich in diesem Bereich zügig ein qualitativ hochwertiger Sektor etablieren würde, zumal die Vergütung direkt von den Kassen zur Verfügung gestellt wird. Wie immer lag und liegt der Teufel im Detail. Ärzte beklagten vor allem den hohen bürokratischen Aufwand im Rahmen der Antragstellung. Diese Signale sind offensichtlich auch bei der Politik angekommen.

In einer kleinen Anfrage hat die Grünen-Fraktion die Bundesregierung zu einer Stellungnahme zur ASV aufgefordert. Die Antwort zeigt, wie langsam die Umsetzung tatsächlich ist.

  • Bundesweit gibt es für Tuberkulose bzw. gastrointestinale Tumoren in Summe 37 ASV-Teams. Davon setzen sich 28 aus niedergelassenen und stationär arbeitenden Ärzten zusammen. Zwei bestehen ausschließlich aus Vertragsärzten, sieben Teams nur aus Klinikärzten. Für Marfan gibt es noch keine Teams.
  • Insgesamt sind in den Teams 978 Ärzte berechtigt, ASV-Leistungen abzurechnen, davon 576 Vertragsärzte und 402 Krankenhausärzte.
  • Im 3. Quartal 2015 wurden 221 Tuberkulosekranke und 113 Patienten mit gastrointestinalen Tumoren im Rahmen der ASV behandelt.

Die Bundesregierung verweist in ihrer Antwort vorwiegend auf die relative Neuheit der Versorgungsebene und auf die anstehende Evaluation, die im März 2017 vorzulegen sei. Handlungsbedarf wurde seitens des Gesetzgebers nicht gesehen. Dies ist schon eine bemerkenswerte Antwort wenn man bedenkt, mit wie viel Aufwand und Elan der 4.Sektor ASV propagiert wurde.

Unrechtmäßige Honorarkürzung wegen Verstoß gegen Fortbildungspflicht

Kategorien: Recht
am 25.11.2015 12:04

Das Sozialgericht (SG) Düsseldorf hat der Klage eines Anästhesisten stattgegeben, der sich gegen die Honorarkürzung von 18.500 Euro aufgrund Verstoßes gegen die Fortbildungspflicht aus § 95d SGB V zur Wehr gesetzt hat (Urteil vom 22.1.2014, Az. S 2 KA 1/12).

Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) wies den Arzt darauf hin, dass er bis zum 30. Juni 2009 den Nachweis der fachlichen Fortbildung erbringen müsse. Dieser erfolge durch das Fortbildungszertifikat der Ärztekammer Nordrhein (ÄKNo), die sein Zertifikat elektronisch an die KV weiterleiten werde. Der ÄKNo übersandte der Arzt die Originalnachweise, die diese zurücksandte und um Zusendung von Kopien bat. Dieser Bitte kam der Arzt nach. Letztlich erhielt er aber, maßgeblich durch Überlastungen der ÄKNo bedingt, erst Ende 2011 das Zertifikat. Die KV kürzte daher ab dem Quartal III/2009 das Honorar. Das SG hob die Kürzungsbescheide auf: Der Arzt habe die Originalbescheinigungen vorgelegt. Eine Verpflichtung, der ÄKNo Kopien zu übermitteln, habe nicht bestanden. Es sei nicht Aufgabe eines Arztes, originäre Verwaltungstätigkeiten der ÄKNo, deren Zwangsmitglied er ist, selbst zu leisten. Auch habe die KV, die im selben Haus wie die ÄKNo residiere und in Fortbildungsfragen mit der ÄKNo kooperiere, von der Überlastung wissen müssen.

Unzulässige Zusammenarbeit und Antikorruptionsgesetz – Wiet sollte der Arzt reagieren?

Kategorien: Allgemein
am 25.11.2015 12:03

Die ersten Disziplinar- und Gerichtsverfahren zum Themenkomplex „unzulässige Zusammenarbeit nach §§ 73,128 SGB V sind abgeschlossen. Im Regelfall kam es zu Sanktionen. Auslöser waren im regelfall Krankenkassen, die aufgrund der Auswertung ihrer Datenbestände Verdachtsmomente formuliert haben, die dem Diszipliarausschuss im Regelfall reichten, ein Verfahren zu eröffnen.

Ab dem 1.1.2016 soll das Antikorruptionsgesetz für niedergelassene Ärzte kommen. Derzeit wird es noch im Bundesrat beraten. Der Gesetzgeber hat zwar anerkannt, dass die betroffenen Branchen und Berufsgruppen haben in den letzten Jahren anerkennenswerte Initiativen zur Selbstregulierung ergriffen, die lauteres Verhalten im Gesundheitsmarkt fördern und korruptive Praktiken abwehren sollen. Dazu gehöre auch das Bestreben,unzulässiger Einflussnahme durch die Schaffung von mehr Transparenz entgegenzuwirken. Berufs- und sozialrechtliche Zuwendungsverbote und Sanktionen sowie brancheninterne Initiativen zur Prävention und Bekämpfung korruptiven Verhaltens machen eine strafrechtliche Regelung allerdings nicht entbehrlich, so die Auffassung des Gesetzgebers..

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Wirtschaftlichkeitsprüfung

Kategorien: Recht
am 25.11.2015 12:02

Prüfgremien müssen Arzt bei „Anfangsverdacht“ Gelegenheit zur Vortragsergänzung geben – ein erfreuliches Urteil zu Gunsten der Ärzteschaft

 

Das LSG Niedersachsen-Bremen hat mit Urteil vom 5.3.2015 (Az: L 3 KA 1121/12) klargestellt, dass die Prüfgremien verpflichtet sind, dem Arzt Gelegenheit zu geben, weitergehend zu Praxisbesonderheiten vorzutragen, wenn Anlass zur Annahme besteht, dass der Vortrag des Arztes noch ergänzt werden kann.

Der Beschwerdeausschuss (BA) hatte es im Rahmen der Richtgrößenprüfung 2003 unterlassen, vorgetragene Heilmittelverordnungen als Praxisbesonderheit anzuerkennen, da Angaben zur Patientenzuordnung fehlten. Die Ärztin machte u.a. geltend, dass der BA es versäumt habe, ihre teils unvollständigen Angaben weitergehend von Amts wegen aufzuklären. Die Beschwerdegremien verhalten sich bisher in solchen Fällen dem Arzt gegenüber ablehend mit der Begründung, dass der arzt nicht „substantiiert“ vorgetragen hätte und es den Beschwerdegremien nicht zugemutet werden könne, dem Hinweise zu geben, wo er wie verteifend vortragen müsse.

Das LSG entschied  zugunsten der Ärztin. Zitat:“ Praxisbesonderheiten seien grundsätzlich nur dann anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf der jeweiligen Patientenklientel und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden. Die Darlegungslast obliege dabei der Ärztin, die substantiiert, das heißt so genau wie möglich, vortragen müsse. Eine Ausnahme von diesem Grundsatz sei aber gegeben, wenn vom Arzt geltend gemachte Praxisbesonderheiten offenkundig seien bzw. Anlass zur Annahme bestehe, dass der Arzt bisherigen Vortrag ergänzen kann. In diesen Fällen müssten die Prüfgremien dem Arzt Gelegenheit zur Ergänzung geben und ggf. auf das Risiko der Zurückweisung verspäteten Vorbringens hinweisen. Dies gelte insbesondere für die in den Anlagen zur Richtgrößenvereinbarung als Praxisbesonderheiten aufgeführten Arznei- und Heilmittel, da diesbezüglich eine deutlich geringere Mitwirkungspflicht für den Arzt bestehe. Unterlassen es die Prüfgremien, fehlende Angaben zu den geltend gemachten Praxisbesonderheiten beim Arzt zu erfragen, und fehlt der Hinweis, dass nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens die Vervollständigung der Angaben ausgeschlossen sein könnte, stellt dies einen regelhaft beachtlichen Verstoß gegen den Amtsermittlungsgrundsatz nach § 20 SG B X dar.“

Wirtschaftlichkeitsprüfung:

Kategorien: Recht
am 25.11.2015 12:00

LSG Hamburg vom 1.4.2015 (L 5 KA 66/13) Teure Fälle sind nicht von Amts wegen zu berücksichtigen

In einem Heilmittelprüfverfahren bei einem Orthopäden machte dieser seine operative Tätigkeit als Praxisbesonderheit geltend. Der Votrag wurde zurückgewiesen. Im Klageverfahren vor dem Sozialgericht trug der Orthopäde erstmals vor, dass seine 10 teuersten Patienten bereits 25.000,- € an Heilmittelkosten verursacht hätten

Das Sozialgericht gab der Klage des Arztes mit der Begründung statt, dass der Beschwerdeausschuss diesen Sachvortrag hätte von Amts wegen vertiefend prüfen müssen, auch wenn tte die Beweislastregeln verkannt.der Arzt nur lückenhaft vorgetragen hätte.

Das LSG Hamburg hob diese Entscheidung mit der Begründung auf, dass die Prüfgremien keine Verpflichtung hätten, derartige Sachverhalte von Amts wegen aufzuklären. Zwar könnten besonders kostenintensive Fälle als Praxisbesonderheit in Betracht kommen. Eine Verpflichtung der Prüfgremien, die teuersten Patientenfälle von Amts wegen näher zu untersuchen, folge hieraus indessen nicht. Wenige Patienten, die hohe Heilmittelkosten verursachen, könnten auch auf eine besonders unwirtschaftliche Behandlung gerade dieser Patienten hindeuten.

Der Arzt muss daher bereits im Vorverfahren (vor der Prüfstelle oder dem Beschwerdeausschuss) umfassend vortragen

Das neue Entlassmanagement nach §39a SGB V- eine neue Umsatzoption für Ärzte oder Arztnetze?

Kategorien: Recht
am 25.11.2015 11:53

Mit dem GKV- Versorgungsstärkungsgesetz hat der Gesetzgeber die Regelungen zum Entlass- und Überleitungsmanagment modfiziert, da er erhebliche Defizite an den jeweiligen Schnittstellen des Übergangs vom Akutkrankenhaus in die ambulante Versorgung, der stationären Reha, der Pflege etc. festgesetllt hat. Untersuchungen des Krankenhausinstituts aus dem Jahre 2013 haben diese Sicht des Gesetzgebers bestätigt: Danach haben nur 63% der Kliniken ein irgendwie strukturriertes Entlassmanagementsystem.

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Sonderinformation spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V (ASV)

Kategorien: Recht
am 07.08.2014 02:44

Die neue spezialfachärztliche Versorgung geht nach längerer Vorbereitungszeit durch den G-BA nun zügiger voran.

 

Die “Konkretisierung” zu gastrointestinalen Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle ist am 26.7.2014 in Kraft getreten.

 

Dies ist bereits der 2. Indikationsbereich und bis Weihnachten sollen die gynäkologischen Tumore hinzukommen. Die Entwicklung des neuen Versorgungsbereichs bedeutet auch eine neue Option für die Ärzteschaft. Jeder Facharzt sollt sich hierzu positionieren und sich fragen, ob er sich dieser neuen Herausforderung stellen will. Der lokale/regionale Wettbewerb zwischen den Leistungserbringern in der Versorgung wird sich verstärken. Dies zeigen bereits die ersten Projekte, die wir derzeit begleiten und betreuen.

Eilsache – Wichtige Mitteilung für Praxisabgeber!!

Kategorien: Recht
am 13.03.2014 11:29

Wer in diesem Jahr eventuell seine Praxis verkaufen will, sollte jetzt handeln, damit er dabei noch weitestgehend seine Gestaltungsfreiheit behält. Denn die Regierung hat im Koalitionsvertrag vereinbart, dass die Praxisabgabe künftig in überversorgten/gesperrten Gebieten nicht  mehr individuell erfolgen, sondern der Sitz von der KV eingezogen und zum Marktpreis entschädigt werden soll. Quasi eine Art Enteignung.

 Die harmlos klingende Formulierung im Koalitionsvertrag lautet unter Punkt 2.4. „Gesundheit und Pflege, Ambulante Gesundheitsversorgung:

 Die gesetzlichen Vorgaben zum Abbau von Überversorgung durch den Aufkauf von Arztsitzen werden von einer „Kann“ in eine „Soll“-Regelung überführt.

Handeln Sie jetzt, wenn Sie bereits einen konkreten Praxisnachfolger vor Augen haben. Die Koalition in Berlin will dies in 2014 umsetzen. Somit bleiben bis zur Gesetzesänderung ca. 3-6 Monate zu Beginn 2014. Ab voraussichtlich Oktober 2014 muss die KV auch bei den dann zu entscheidenden Altanträgen dann ggf. nach neuer Rechtslage entscheiden. Drei Monate dauert der Bearbeitungszeitraum. Somit gilt es entweder jetzt zu verkaufen oder ein Alternativmodell ins Auge zu fassen. Das kann eine überörtliche Gemeinschaft sein; eine Einstellungslösung bei Kollegen etc..

Probleme in der Umsetzung bei „Beratung vor Regress“

Kategorien: Recht
am 03.02.2014 09:32

Ausgangssituation:

Nach dem am 1.1.12 in Kraft getretenen § 106 Abs. 5e SGB V erfolgt bei einer erstmaligen

Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 % eine individuelle

Beratung und es wird kein Regress festgesetzt. Ein Erstattungsanspruch kann bei künftiger Überschreitung erstmals für den Prüfzeitraum nach der Beratung festgesetzt werden. Zudem besteht ein Schutzzeitraum von 1 Jahr, bevor ein 1. Regress festgesetzt werden könnte, da sich die Beratung auswirken können muss. Die Vertragspartner auf Landesebene müssen die Umsetzung dieser neuen Norn konkretisieren. Im Rahmen der AMG – Novelle hat dann der Gesetzgeber noch in S. 7 eine „Klarstellung” aufgenommen, wonach § 106 Abs. 5e SGB V auch für Verfahren gilt, die am 31.12.11 noch vor dem Beschwerdeausschuss anhängig und noch nicht entschieden sind. Laufende Verfahren vor den Sozialgerichten werden nicht erfasst.

Diese für Ärzte wichtige und entlastende gesetzliche Neuregelung führte und führt in der Praxis dazu, dass die überwiegende Anzahl der noch laufenden Regressverfahren der Jahre 2002 bis 2007  durch Beratung erledigt wurden und werden.

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Privatversicherer lehnen gehäuft die Vergütung von erbrachten Wahlleistungen durch Honorarärzte ab.

Kategorien: Recht
am 03.02.2014 05:01

Der Honorararzt im Krankenhaus hat sich inzwischen etabliert und auch der Gesetzgeber hat dieser Entwicklung Rechnung getragen. Gleichwohl ist in der täglichen Praxis festzustellen, dass Privatversicherer erbrachte Wahlleistungen durch Honorarärzte nicht vergüten wollen. Die nachfolgenden Argumente werden dabei häufig vorgebracht:

  1.  dass einer Kostenerstattung § 17 Abs.3 KHEntgG entgegenstehen würde, da vorliegend im Krankenhaus honorarärztlich die operative Hauptleistung erbracht worden sei und damit keine gesondert berechenbare Leistung nach § 17 Abs.3 KHEntgG im Sinne einer Wahlleistung vorliegen würde.
  2. dass einer Erstattung zudem auch die Rechtsprechung des BGH vom 20.12.2007 entgegenstehen würde, wonach nur der Chefarzt dem Grunde nach die Wahlleistung erbringen dürfte.
  3. dass der Honorararzt außerdem kein Wahlarzt nach § 17 Abs.3 KHEntgG sei.
  4. dass auch das rechtskräftige Urteil des Landgerichts Darmstadt vom 8.07.2009 eine separate Honorarabrechnung der honorarärztlich erbrachten Hauptleistung im Sinne der §§ 17,18 KHEntgG wegen fehlender Rechtsgrundlage nicht zulässig sei.

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Bremst das Bundesversicherungsamt die integrierte Versorgung aus?

Kategorien: Recht
am 03.02.2014 03:50

In den letzten Jahren ist die Anzahl von abgeschlossenen und umgesetzten integrierten Versorgungsverträgen erheblich zurückgegangen. Ursächlich hierfür war einerseits das Auslaufen der 1% Anschubfinanzierung für die Krankenkassen und andererseits aus Sicht der Krankenkassen die schlechte Umsetzungsqualität der Versorgungsverträge durch die Vertragsärzteschaft.

Seit dem Versorgungsstrukturgesetz vom 1.1.2012 ist die Zahl der integrierten Versorgungsverträge noch weiter zurückgegangen. Betrachtet man die Aussagen der Krankenkassen, sowie das mediale Echo, so zeichnet hierfür das Bundesversicherungsamt verantwortlich. Die vom Gesetzgeber im Rahmen der letzten Gesundheitsreform eingesetzte Aufsichtsbehörde hat die von den Krankenkassen vorzulegenden Versorgungsverträge zu überprüfen und zu genehmigen. Die Krankenkassen kritisieren das BVA als „Versorgungsverhinderungsbehörde.“ Stimmt dieser Vorwurf?

Festzuhalten ist, dass der Gesetzgeber die Krankenkassen auf der Ausgabenseite von integrierten Versorgungsmodellen stärker kontrollieren wollte. Der Vorwurf der Politik lautete, dass die Krankenkassen zu leichtfertig mit Versichertengeldern in solchen Projekten umgegangen wären. Ob dies in dieser Form zutrifft, kann an dieser Stelle dahingestellt bleiben.

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Unzulässige Zusammenarbeit – Kooperationen und Beteiligungen

Kategorien: Recht
am 21.12.2012 04:03

Unzulässige Zusammenarbeit nach §§ 73 Abs.7, 128 SGB V, 33 Abs.2 Ärzte- ZV; §34 MBO

Gewerbliche Tätigkeiten und Beteiligungen

Die wirtschaftliche Betätigung der Ärzteschaft hat sich in den letzten Jahren intensiviert. Die Kooperationsformen zwischen den Leistungserbringern sind dabei unterschiedlich ausgeprägt. Es existieren Praxis parallele Gewerbe oder Kapitalbeteiligungen an Unternehmen mit Leistungserbringern, an die der kapitalbeteiligte Arzt Patienten zuweist. » Den vollständigen Artikel lesen…

In eigener Sache: Interessierte Ärzte für integrierte Versorgungskonzepte/Verträge gesucht!!

Kategorien: Recht
am 17.07.2012 09:28

Seit dem 01.01.2009 ist bekanntlich die 1% Finanzierung integrierter Versorgungsprojekte ausgelaufen. Die Kostenträger haben daraufhin nicht nur die meisten Versorgungsverträge gekündigt, sondern haben seitdem nur in geringem Umfange neue Versorgungsverträge abgeschlossen. Das Gerücht, dass die Kostenträger keine neuen Verträge mehr abschließen würden ist allerdings nicht zutreffend. Richtig ist, dass die Kassen dazu übergegangen sind kleinere indikationsbezogene Projekte als Pilotprojekte zu initiieren, um medizinischen Konzepte zu erproben. Sollten diese Projekte qualitative und ökonomische Vorteile zeigen, werden solche Projekte auf einer breiteren ebene ausgerollt. » Den vollständigen Artikel lesen…

Unsicherheit bei Kooperation zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhaus bleibt – Zivilgerichte lehnen Rückforderungen von Honorar für Wahlleistungen ab

Kategorien: Recht
am 17.07.2012 09:25

Somit bleibt eine gewisse Unsicherheit für freiberufliche Honorar- und Kooperationsärzte bei der Erbringung von Hauptbehandlungsleistungen in Krankenhäusern. » Den vollständigen Artikel lesen…

Regelleistungsvolumina müssen rechtzeitig zugewiesen werden

Kategorien: Recht
am 17.07.2012 09:20
  • Gemäß § 87 b Abs. 5 S. 1 SGB V muss ein RLV spätestens 4 Wochen vor Beginn des Quartals zugewiesen werden. Hierbei handelt es sich um ein zwingende Vorschrift, keine unverbindliche Sollvorschrift. Dies folgt bereits aus dem Wortlaut („spätestens“). Auch ist in S. 4 von einer „rechtzeitigen“ Zuweisung als einer weiteren zeitlichen Voraussetzung die Rede. Wird ein RLV nicht rechtzeitig in diesem Sinne zugewiesen, gilt das für das Vorquartal zugewiesene höhere RLV fort.

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Informationsanspruch von Vertragsärzten gegen die Kassenärztliche Vereinigung nach IFG NRW

Kategorien: Recht
am 17.07.2012 09:19

Das Informationsgesetz mit normierten Ansprüchen des Bürgers gegenüber staatlichen Institutionen und Verwaltungen ist bisher kaum in das Bewusstsein der Bevölkerung gerückt. Die Auseinandersetzungen zwischen Ärzten und KVen z.B. wegen der Honorarabrechnungen und ihrer zugrunde liegenden Methodik etc. sind heute leider der Regelfall. » Den vollständigen Artikel lesen…

Mitarbeiter steueroptimiert entlohnen: Der Tipp des Steuerberaters für Heilberufe

Kategorien: Allgemein
am 17.07.2012 09:18

Den Mitarbeitern Gutes tun, ohne dass der Fiskus daran verdient. Ein Ziel, dass sich mit steueroptimierten Gehaltsvereinbarungen erreichen lässt. » Den vollständigen Artikel lesen…

Fahrtenbuch: Fahrtziele dürfen nicht nur mit Straßennamen angegeben sein

Kategorien: Recht
am 17.07.2012 09:15

Ein ordnungsgemäßes Fahrtenbuch muss insbesondere Datum und Ziel der jeweiligen Fahrten ausweisen. Hierfür reicht es nicht aus, als Fahrtziele jeweils nur Straßennamen anzugeben. Dies gilt nach einem Urteil des Bundesfinanzhofes (BFH) auch dann, wenn diese Angaben anhand nachträglich erstellter Auflistungen präzisiert werden. » Den vollständigen Artikel lesen…